Prosegue l’analisi dei disturbi di cui al DSM 5 del nostro Diego Vian, psicologo e psicoterapeuta, con l’esame di “Il disturbo ossessivo-compulsivo”.
Il caso
N. è una donna di 32 anni, sposata e con un figlio adolescente.
Sin dalla prima seduta di psicoterapia afferma di dover controllare che tutto ciò che è presente all’interno della sua abitazione. Qualsiasi oggetto deve mantenere il posto e la posizione che lei ha deciso di assegnargli, per esorcizzare il pericolo di eventuali incidenti domestici. Ogni suo atto di controllo mira ad evitare qualcosa di terribile ai suoi familiari, e anche ai vicini di casa.
I suoi controlli sono continui e ritualizzati. E, oltre all’ordine delle cose, N. ha bisogno di verificare che gli elettrodomestici siano sempre spenti in sua assenza, e dopo averli spenti, attende qualche secondo nel timore di non averli spenti. Tutto questo le richiede un notevole sforzo mentale, oltre alla perdita di tempo, che la mette spesso nella condizione di arrivare in ritardo al lavoro.
I criteri diagnostici
Quanto riferito da N. è compatibile con il quadro psicopatologico relativo al disturbo ossessivo-compulsivo, di cui il DSM 5 stabilisce i seguenti criteri diagnostici:
Le ossessioni sono:
- pensieri, impulsi le immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi e indesiderati e che nella maggior parte degli individui causano ansia o disagio marcati:
- il soggetto tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni (cioè mettendo in atto una compulsione).
Le compulsioni sono:
- comportamenti ripetitivi (ad. Esempio lavarsi le mani, riordinare o come P. controllare) o azioni mentali (ad. Esempio pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che il soggetto si sente obbligato a mettere in atto in risposta a un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente;
- i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre l’ansia o il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia, questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi;
- le ossessioni o compulsioni fanno consumare tempo o causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti;
- i sintomi ossessivo-compulsivi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (droga, farmaci) o a un’altra condizione medica.
E allora cosa fare con N.?
Dal punto di vista terapeutico, oltre ad un’eventuale terapia farmacologica, i trattamenti principali sono la terapia comportamentale e cognitiva.
La terapia comportamentale prevede l’esposizione ad uno stimolo ossessivo e la prevenzione dei comportamenti che la persona mette in atto per ridurre l’ansia ed il disagio.
Nel caso della terapia cognitiva le ricerche si sono orientate nella formazione dell’auto-istruzione, all’esposizione con prevenzione della risposta.
Tutto questo può rappresentare un notevole aiuto per il paziente ossessivo-compulsivo, ma non esclude l’importanza di stabilire una solida alleanza terapeutica, fondamentale per la stesura di un programma di trattamento, e per la creazione di una lista di stimoli e di eventi scatenanti, che provocano disagio e l’impulso a compiere i rituali.
La caratteristica principale del programma è la razionalità, che mira a far capire ai pazienti come N. che i loro comportamenti non mirano a nulla di concreto, e che ostacolano la diminuzione del disagio.
Tuttavia, il carattere razionale spesso non è sufficiente a far desistere il paziente dal mettere in atto i rituali per ridurre l’ansia, anche perché la seduta terapeutica ha un limite di tempo e richiede un impegno quotidiano che si declina nei compiti per casa.
Quest’ultimo punto consiste nel richiedere al paziente di ripetere gli esercizi di esposizione condotti durante la seduta psicoterapeutica e i risultati sono visibili solo se il paziente si applica con una certa regolarità.
Esposizione e prevenzione
In altre parole, l’esposizione e la prevenzione agli stimoli devono essere effettuate ripetutamente per assicurare l’adattamento allo stimolo ansiogeno. Per questa ragione devono rappresentare un impegno quotidiano. Nel caso di N. ha assunto molta importanza la compilazione di un diario, dove N. ha indicato ed indica tuttora il valore del disagio e dell’impulso a iniziare i rituali contro lo stato ansioso. La tecnica del diario mette il paziente nelle condizioni di essere un soggetto attivo nel trattamento, essendo il primo responsabile dell’appropriata attuazione delle tecniche e quindi direttamente responsabile dei miglioramenti del trattamento. Ciò non esime il terapeuta dal suo ruolo di istruttore o di insegnante, il cui scopo è di incoraggiare il soggetto ad affrontare le varie situazioni che provocano ansia in maniera sistematica.
E’ utile sottolineare, come nel caso di N., che le rassicurare non significa illudere il paziente che certe situazioni non si manifesteranno mai. Questo rischierebbe di mettere il terapeuta nella situazione di assumersi delle responsabilità per situazioni che si potrebbero manifestare, al di là del DOC e delle ritualità dei pazienti
In linea generale, il comportamento di ricerca di rassicurazione dovrebbe essere affrontato spiegando al paziente che l’essere rassicurati della mancanza di un qualsiasi possibile danno da parte di un’azione è impossibile e quindi, al fine di superare efficacemente il DOC, il paziente deve imparare a vivere con il dubbio.